ご記入のうえ来院されますと時間の節約になりますので、ご協力下さい。(画像をクリックすると別窓で開きます）

内科問診19内科･循環器内科問診票　　　 皮膚科問診票19 皮膚科･アレルギー科問診票

インフルエンザワクチンの接種についての説明書インフルエンザワクチン説明書
インフル問診票インフルエンザ予防接種問診票(64歳以下の方) 　　
　　　　　　　　　　記入前に上の説明書をお読みください。
　　　　　　　　　　未成年の方が接種される場合は2カ所に保護者の署名をお願いします。
　　　　　　　　　　高校生以上の方は接種時に保護者の同伴はなくても結構です。